El seguro médico (I): ¿en qué consiste?

Modalidades

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Con este seguro se pretende obtener a un precio fijo, establecido por la compañía aseguradora, el acceso a la sanidad privada, de forma que se pueda obtener un libre acceso a los médicos especialistas y centros hospitalarios dentro de los límites de cobertura establecidos en el contrato.
En general, el objetivo es tanto obtener una mejor calidad de asistencia como una más rápida recuperación cuando se produce una alteración del estado de salud.

Modalidades


Cuadro médico:


Es el seguro más extendido, por el cual los asegurados pueden acudir exclusivamente a los médicos especialistas y centros hospitalarios que estén en el concierto de la Compañía, tanto de su localidad de residencia como de su zona de influencia o por desplazamiento en todo el territorio nacional (Siendo el desplazamiento lógicamente a cargo del Asegurado).

Cuadro médico + reembolso de gastos:


Además de la posibilidad de acceso al cuadro concertado de la Compañía, cuando el asegurado desee acudir a cualquier otro médico especialista o clínica no concertada, puede acudir y en este caso se le reembolsa un % de los gastos incurridos, habitualmente entre el 80 y el 90 % con un límite máximo por acto y global anual (mayor cobertura implica un coste de seguro superior).
Seguro bucodental: Aunque las dos modalidades anteriores disponen de un complemento bucodental con una serie de dentistas concertados y unas franquicias reducidas para los Asegurados según los actos médicos que precisen (algunas prestaciones gratuitas y otras con cargo), existe un seguro al margen que posibilita un coste mucho menor por los mismos actos. Y esto es importante tenerlo en cuenta al formalizar el seguro.

Coberturas complementarias


Asistencia en viaje:


En las modalidades anteriores existe el complemento incluido en el precio del seguro de Asistencia en Viaje que permite además de las coberturas específicas de pérdida de maletas, repatriación de heridos y fallecidos, etc. el reembolso de gastos médicos originados por enfermedad o accidente durante el viaje. Este reembolso tiene un límite económico.

Orientación telefónica:


Asesoramiento por profesionales ante consultas médicas derivadas del estado de salud.

Principales coberturas


Medicina primaria, urgencias, especialidades, medios de diagnóstico, hospitalización médica quirúrgica, UVI, prótesis, tratamientos especiales, orientación asistencial, asistencia en viaje, etc.

Principales especialidades


Alergología, Anestesiología, Anatomía patológica, Aparato digestivo, Cardiología, Cirugía, Dermatología, Endocrinología, Hematología, Inmunología, Medicina interna, Medicina nuclear, Nefrología, Neumología, Neonatología, Neurocirugía, Neurología, Obstetricia-Ginecología, Odonto-estomatología, Oftalmología, Oncología médica, Otorrinolaringología, Psicología infantil, Psiquiatría, Rehabilitación y Fisioterapia, Reumatología, Traumatología, Urología.

Tratamientos especiales


Aerosolterapia y ventiloterapia. Oxigenoterapia. Diálisis, Logofoniatría, Laserterapia, Quimioterapia y oncología radioterápica, Electrorradioterapia, Litotricia renal.

¿Existe algún periodo de carencia?


Para algunas de las coberturas el seguro comienza a cubrir a partir de:

  • 6 meses: Planificación familiar, Intervenciones quirúrgicas e ingresos hospitalarios, tratamientos especiales.

  •  8 meses: Asistencia a partos.

  • Reproducción asistida: 24 meses


Estos períodos de carencia no se tienen en cuenta por causa vital del Asegurado.

Copagos


Son los importes a cargo del Asegurado por cada acto médico que se recibe, se acumulan durante un período de tiempo y en el siguiente recibo de prima se incorporaran a la prima periódica los que correspondan a ese período. A modo de orientación:

  • ATS: 1 - 1,50 euros.

  • Médicos especialistas: 3 – 4 euros.

  • Urgencias: 6 – 8 euros.

  • Medios diagnóstico: 5 – 6 euros.

  • Medicina primaria: 1,5 – 2 euros.


Estos copagos se aplican en los contratos individuales, pero cuando se formalizan colectivos de múltiples asegurados en un mismo contrato, suelen eliminarse o reducirse.

Acceso a los servicios


Libremente para la mayor parte de los servicios, simplemente identificándose con la tarjeta sanitaria que la aseguradora facilita.
Para determinados actos médicos, tratamientos especiales, asistencia hospitalaria, intervención se requiere de autorización previa de la Compañía. En ocasiones es necesario sellar un volante en las oficinas de la Compañía, pero en la mayor parte de los casos se obtiene por gestión telefónica sin necesidad de acudir a las oficinas.

Seguros de cuadro médico más reembolso de gastos


Principales coberturas


Para la asistencia sanitaria que se deriva del cuadro médico concertado con la Compañía el funcionamiento y coberturas es idéntico al seguro exclusivamente de cuadro médico, y cuando para obtener la misma asistencia se desea acudir fuera del cuadro médico se accede libremente, y el asegurado paga los honorarios que le apliquen, y posteriormente presentará las facturas a la aseguradora que le reembolsará un porcentaje de estos gastos hasta los límites previstos en el contrato.

Límites de reembolso


Capital máximo asegurado en póliza por año de seguro: 40.000 / 100.000 / 200.000 euros.

Porcentajes de reembolso



  • Medicina extrahospitalaria en España: 80%

  • Hospitalización en España: 90 %

  • Reembolso en el extranjero 80%


Es posible que según las especialidades existan límites de reembolso: de entre 120 y 150 euros por consulta, pero dependerá de cada Compañía Aseguradora.

Gastos hospitalarios



  • Honorarios médicos 30.000 - 40.000 – 50.000 euros (incluye cirujano, anestesista, ayudante y resto del equipo).

  • Gasto hospitalario por día: 800 - 1.000 euros (incluye el resto de conceptos salvo honorarios médicos).


En algunos seguros este concepto puede tener una limitación que es importante verificar, dado que se paga como máximo un capital en función de la clasificación por la O. M. C. de la intervención quirúrgica que se produce. Por ejemplo:
Importe por Grupos
Intervención O.M.C.
- Cirugía ambulante y menor: ........... 700 € (0 y 1)
- Cirugía media: .............................. 2.500 € (3 y 4)
- Cirugía mayor: .............................. 5.000 € (5, 6 y 7)
- Gran Cirugía: ................................ 8.000 € (8)
El problema añadido es que en ocasiones aun siendo una intervención muy costosa en conjunto (superior a los 25.000 euros) si es clasificada por su baja agresividad como cirugía ambulante solo se reembolsaría 700 euros. Por ello es importante verificar si existen o no estos límites en la aseguradora que corresponda.

Otras prestaciones


- Odontoestomatología: 300 – 500 euros.
- Rehabilitación y fisioterapia: 700 – 1.000 euros.
- Ambulancia: 1.000 – 1.500 euros.
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